какие таблетки пьют при рассеянном склерозе

Симптоматическая терапия рассеянного склероза

Опубликовано в журнале:
ConsiliumMedicum »» Том 4/N 2/2002

М.Л.Демина, Н.Ф.Попова
Московский городской центр рассеянного склероза; кафедра неврологии и нейрохирургии (зав. – акад. РАМН проф. Е.И.Гусев) РГМУ, Москва

Своевременное и адекватное назначение симптоматической терапии при рассеянном склерозе (PC) имеет не менее важное значение, чем патогенетическое лечение. Основными задачами симптоматической терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов при различных типах течения PC или полная компенсация этих симптомов, иными словами — уменьшение инвалидизации; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур, вегетативно-трофических нарушений); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности или самообслуживанию в быту, к социальной активности, привычному образу жизни.

Симптоматическая терапия является одним из разделов комплексной медицинской реабилитации больных PC — медикаментозная реабилитация. Главными принципами СТ являются, на наш взгляд, во-первых, индивидуальный подход (выбор лекарственного препарата, дозы, схемы введения); во-вторых, комплексность (сочетание симптоматических препаратов с немедикаментозными методами реабилитации); в-третьих, обеспечение обязательного необходимого контроля за проводимым лечением (клинические, инструментальные и лабораторные методы).

Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного неврологических или других симптомов, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного или могущих принести вред здоровью больного в будущем. Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы:

1. Нарушение двигательных функций (параличи, спастичность, тремор, атаксия и др.).

2. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Боль.

3. Нарушение функций тазовых органов и сексуальные расстройства.

4. Пароксизмальные состояния.

6. Нарушения высших психических функций, расстройства эмоционально-волевой сферы.

7. Синдром хронической усталости.

8. Нарушение эндокринных функций. Остеопороз.

9. Болезни внутренних органов и крови.

10. Артрозы, контрактуры.

11. Вегетативно-трофические нарушения.

В данной статье мы остановимся на основных, наиболее изученных и часто встречающихся синдромах нарушения функций нервной системы, требующих коррекции у больных РС.

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций (парезов, спастичности, атаксии) включает комплекс медикаментозных и физических средств. Проведение курсов патогенетической терапии, включающей сосудистые и метаболические препараты, способствует улучшению проведения нервных импульсов по демиелинизированным волокнам и уменьшению двигательных нарушений. Эти препараты хорошо известны: пирацетам, пиритинол, церебролизин, отдельные аминокислоты (глютаминовая кислота, митионин, глицин). При этом очень важны адекватные суточные курсовые дозы. Назначают также ангиопротекторы и антиагреганты, ингибиторы протеолиза. В последние годы стал широко применяться препарат корнитина хлорид 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день. Всего проводится 2 курса по 10 капельниц с интервалом между курсами в 2 нед. Положительный эффект оказывают курсы антиксидантных препаратов, таких как препараты альфа-липоевой кислоты, витамина Е и др.

В комплекс лечения включаются средства, стимулирующие процессы тканевого обмена, – витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, бета-каротин, поливитамины, биогенные стимуляторы (солкосерил).

Имеются публикации, в которых показано уменьшение выраженности двигательных нарушений при использовании блокаторов кальциевых каналов: 4-аминопиридина и 3,4-диаминопиридина, но одновременно отмечается высокий процент побочных эффектов (головокружение, атаксия).

Положительное влияние на двигательные пирамидные расстройства оказывает даларгин (синтетический аналог лейэнкефалина) в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, однако он усиливает мозжечковые дисфункции.

Тяжелым ослабленным больным с нарушением функций дыхания и глотания, с выраженной гипотрофией мышц возможно назначение анаболических стероидов: ретаболил 1,0 мл 5% раствора (50 мг) 1 раз в 2 нед, на курс 8–10 инъекций. Этой же категории больных при отсутствии выраженной спастичности и гиперкинезов можно назначать прозерин и другие антихолинэстеразные препараты (амбенония хлорид) внутрь или подкожно в небольших дозах: прозерин внутрь 10 мг 2 раза в день или 0,5 мл 0,05% раствора подкожно.

Всем больным РС независимо от глубины неврологического дефицита и длительности заболевания необходимы занятия лечебной физкультурой. Комплекс упражнений и число процедур в день подбираются индивидуально с учетом степени инвалидизации больных.

Спастичность

О лечении спастичности при РС написано много, но, к сожалению, в арсенале врача остается до настоящего времени ограниченное число препаратов:

Больным РС с повышенным по спастическому типу мышечным тонусом назначается один из указанных препаратов в индивидуальной дозе. Подбор дозы осуществляется в течение 2–3 нед, начиная с наименьшей (1/2 часть суточной дозы), с постепенным увеличением до появления клинического эффекта, т.е. когда мышечный тонус снижается, но при этом не нарастает слабость в паретичных мышцах.

При отсутствии эффекта от максимальных суточных доз можно сочетать миорелаксанты с препаратами других фармакологическх групп: транквилизаторами, препаратами бензодиазепинового ряда (обязательно уточнять совместимость препаратов!). В нетяжелых случаях последнюю группу можно применять самостоятельно. И, напротив, у тяжелых, обездвиженных больных с высоким мышечным тонусом возможно применение препаратов периферического мышечного действия, таких как, например, дантролен в индивидуальной дозе, варьирующей от 50 до 300–400 мг в сутки.

С 1985 г. применяется токсин ботулизма типа А. Он является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном (в спазмированную мышцу) введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Основными показаниями к его применению являются гемифасциальный спазм и фокальные дистонии (блефароспазм, цервикальная дистония – спастическая кривошея, писчий спазм и др.). В настоящее время показания к применению ботокса расширены и спастичность при РС является одним из них.

Сегодня проходит III стадия клинических испытаний двойным слепым плацебо-контролируемым методом ботулотоксин А для лечения спастичности приводящих мышц бедра у больных РС.

И, безусловно, каждому больному РС со спастичностью назначается лечебная физкультура. Упражения должны быть направлены на расслабление и растяжение мышц.

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности у больных РС

Нарушение поверхностной или глубокой чувствительности больных РС встречаются в 65–92% случаев, которые могут носить самый разнообразный характер, быть постоянными и непостоянными. Нарушения поверхностной чувствительности возможны по типу гипестезий, гиперестезий, дизестезий. Очень часто больные не могут правильно описать свои ощущения и нарушения чувствительности обозначают словом «онемение», а при детальном анализе выясняется, что под этим термином подразумеваются такие состояния, как дизестезии в стопах и конечных фалангах пальцев рук либо гиперестезии по типу «стягивания», «покалываний», а тактильную гипестезию обозначают следующим образом: «ощущение, будто рука в перчатке или покрыта тонкой бумагой». Значительно реже выявляются истинные выпадения поверхностной чувствительности.

Боль – нередкий синдром при PC. Чаще больные жалуются на боль в различных отделах позвоночника, что может быть связано с остеохондрозом, темпы прогрессирования которого нарастают при нарушении и перераспределении тонуса мышц осевого скелета на фоне параличей и спастики. Болезненными ощущениями в мышцах и суставах может сопровождаться спастичность, а также приступы унилатеральных тонических спазмов. Таким образом, при жалобах больного на боль, в каждом случае необходимо уточнить генез этого синдрома.

Нарушения глубокой чувствительности проявляются снижением суставно-мышечного чувства в подавляющем большинстве случаев в нижних конечностях, редко – в верхних, а также снижением вибрационной чувствительности.

Какого-либо специфического лечения чувствительных нарушений в настоящее время нет. Однажды возникнув, этот симптом может сохраняться длительное время, и больные постепенно к нему адаптируются; в других случаях нарушения чувствительности носят приходящий характер и могут полностью регрессировать под влиянием патогенетического лечения. Нарушения поверхностной чувствительности существенно уменьшаются на фоне курсов сосудисто-метаболической терапии. Имеются работы, в которых показан регрес симптомов нарушения поверхностной чувствительности (гипо- и гиперестезии) в результате применения тиоктовой кислоты 600 мг в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней.

Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе

Пароксизмальные состояния при PC встречаются, по данным различных авторов, у 5–17% больных. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Подобное разделение на эти группы связано с морфологией поражения мозга. Большинство исследователей этого вопроса считают, что эпилептические пароксизмы у больных PC возникают при близком расположении бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы – при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна.

Клиническая картина пароксизмальных состояний при РС характеризуется следующими симптомами:

Провоцирующим моментом этих состояний могут быть эмоциональное и двигательное напряжение. Общим для этих симптомов является их кратковременность. У большинства больных каждый пароксизм продолжается от 30 с до 1–2 мин с последующим полным восстановлением возникшего симптома. Как правило, пароксизмальные состояния неэпилептического генеза наблюдаются у больных с неглубокой выраженностью неврологического дефицита в виде умеренной мозжечковой или пирамидной недостаточности. Пароксизмальные состояния эпилептического генеза по клинической картине идентичны генерализованным или парциальным судорожным эпилептическим припадкам. У части больных припадки диагностируются до развития клинической картины и постановки диагноза РС. В других случаях припадки появляются у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания.

Болезненные тонические спазмы клинически проявляются как кратковременные тонические сокращения мышц конечностей, сопровождающиеся интенсивной болью. При этом происходит сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение руки к туловищу и разгибание в бедренном и коленном суставах ноги. Иногда вовлекается лицевая мускулатура. Изолированные тонические спазмы мышц лица обозначаются как гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии. Как правило, тонический спазм бывает односторонним, реже – с двух сторон.

Острая пароксизмальная дизартрия с атаксией – это приступ кратковременной потери речи по типу мозжечковой дизартрии, сопровождающийся статической или динамической атаксией.

Пароксизмальный конвергенционный спазм – тоническое сокращение глазодвигательных мышц с установкой глазных яблок по типу сходящегося косоглазия. Остальные неэпилептические пароксизмальные состояния связаны с дисфункцией органов чувств: потеря слуха, острые сенсорные пароксизмы, кашель, зуд, дизестензии, парестезии и др.

До сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос, расценивать ли невралгию тройничного нерва у больных PC как синдром PC или как самостоятельное сопутствующее заболевание. По своей сути это – пароксизмальное состояние, поэтому мы посчитали возможным упомянуть его в данном разделе симптоматической терапии PC.

Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других – карбамазепин 0,2–0,4 г 1–2 раза в день. Обычно этого бывает достаточно и через 6–8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно.

При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты.

Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

Остеопороз

Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола, ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, частое использование кортикостероидных гормонов.

При PC остеопороз изучен недостаточно. Имеется лишь несколько отдельных сообщений, посвященных этому вопросу. Известно также, что одним из факторов развития остеопороза является дефицит витамина D3. Сам витамин D3 является биологически инертной молекулой. В процессе его гидроксилирования в печени, а затем в почках он превращается в активный гормон 1,25-дигидроксивитамин D3. Процесс преобразования неактивного витамина D3 в активный гормон связан с кальцием и фосфором. Исследования уровня гормонов 25-гидроксивитамина D3 и 1,25-дигидроксивитамина D3 у женщин, больных РС, выявило дефицит витамина D3 у 1/3 больных (

Источник

Патогенетическая терапия рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) — хроническое, аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся воспалением белого вещества ЦНС, демиелинизацией и разрушением аксонов, являющееся наиболее частой причиной неврологи

43Рассеянный склероз (РС) — хроническое, аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся воспалением белого вещества ЦНС, демиелинизацией и разрушением аксонов, являющееся наиболее частой причиной неврологической инвалидизации среди лиц молодого возраста.

Средний возраст больных РС составляет 30 лет. Основной пик заболеваемости РС приходится на возраст 20–40 лет. Заболеваемость в возрасте до 16 лет составляет 2,7% случаев. РС встречается редко у пациентов старше 60 лет. Женщины болеют РС в два раза чаще. Частота встречаемости РС существенно варьирует по всему миру. Так, число случаев РС увеличивается по мере отдаленности от экватора, наиболее часто заболевание встречается в Северной Европе, Южной Австралии и центральной части Северной Америки. Считается, что в мире насчитывается около 2 млн больных, в том числе в России — примерно 150 000.

В последние годы достигнуты существенные успехи в понимании патогенеза и разработке новых патогенетических методов лечения РС. Общепринятой является теория о мультифакториальной этиологии РС, основанная на взаимодействии факторов внешней среды (вируса и/или другого патогена и географических факторов) и наследственной предрасположенности.

На настоящий момент концепция патогенеза РС включает выделение начальной воспалительной фазы, сопровождающейся фазой демиелинизации, а затем фазой нейродегенерации [5; 7]. Инициация иммунопатологических механизмов, а именно активация анэргичных, неактивных СD4+ Т-клеток происходит вне ЦНС при взаимодействии соответствующего рецептора Т-клетки и аутоантигена, связанного с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости на антиген-презентирующих дендритных клетках, что способствует пролиферации Т-клеток. Субпопуляциям Т-клеток с их различной функциональной дифференцировкой и регуляторными взаимодействиями отводится важная роль в иммунопатогенезе РС. После антиген-презентирования происходит дифференциация Т-лимфоцитов в эффекторные клетки двух видов — Т-хелперы 1 и 2 типа, секретирующие про- и противовоспалительные цитокины соответственно. Тип Т-хелперов определяется влиянием антигена, ко-стимуляции, а также цитокиновым профилем в окружающей среде [5]. Секреция провоспалительных цитокинов способствует активации других иммунных клеток — В-лифоцитов, макрофагов и других Т-клеток, что усиливает иммунный ответ [1; 7]. Кроме этого, цитокины данного профиля индуцируют экспрессию молекул адгезии.

Помимо активации, дифференцировки и пролиферации Т-клеток, важное значение имеет и нарушение баланса различных субпопуляций Т-клеток. Недавно была определена роль CD4+CD25+FoxP3 регуляторных T-клеток. Проведенные исследования говорят в пользу дисрегуляции регуляторных Т-клеток, играющей важную роль в патогенезе РС. Эти клетки участвуют в поддержании иммунологической толерантности и обладают способностью подавлять антигенспецифическую пролиферацию и эффекторные функции аутореактивных лимфоцитов. Для пациентов с РС характерно снижение общего количества и гипофункция регуляторных Т-клеток. Также получены данные, свидетельствующие о различной функции и экспрессии CD4+CD25+FoxP3 Т-клетками в зависимости от варианта течения РС (ремитирующего и вторично-прогредиентного).

Проникновение активированных СD4+ Т-клеток через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС осуществляется при участии хемокинов, молекул адгезии, протеаз и происходит в несколько этапов [7]. На начальных этапах большее значение имеют хемокины, тогда как в дальнейшем взаимодействие различных типов молекул адгезии, экспрессирующихся как на поверхности Т-лимфоцитов, так и на эндотелиальных клетках, способствует миграции клеток через ГЭБ при участии матриксных металлопротеиназ [5].

В ЦНС происходит реактивация Т-клеток антиген-презентирующими клетками, в качестве которых выступают макрофаги и микроглия. Проникшие в ЦНС аутореактивные Т-клетки и вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины (интерферон-гамма, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), лимфотоксин и др.), что еще в большей степени индуцирует и поддерживает воспалительные реакции и усиливает нарушения проницаемости ГЭБ. Активация иммунных реакций, включая макрофаги, В-лимфоциты с продукцией антител, приводит к разрушению миелиновой оболочки. Фагоцитоз поврежденных участков миелина макрофагами осуществляется при участии цитотоксических медиаторов, таких как ФНО-альфа, активных форм кислорода, метаболитов оксида азота.

Иммуновоспалительные изменения и демиелинизирующее поражение сопровождаются нейродегенеративным повреждением с гибелью аксонов, которое наблюдается уже на ранних стадиях заболевания и играет ключевую роль в прогрессировании РС и развитии необратимой инвалидизации пациентов [5; 8]. В качестве вероятной причины непосредственной деструкции аксонов при РС рассматривается экспрессия на них молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости, что делает их уязвимыми к цитотоксическому влиянию CD8+ Т-лимфоцитов [1]. Повреждение аксонов может быть связано с воспалительными реакциями, а именно увеличением внеклеточного давления при отеке; эксайтотоксическим повреждением в результате воздействия возбуждающей аминокислоты глутамата; дегенеративными изменениями при воздействии оксида азота. Однако аксональное повреждение возможно и за счет нарушений трофической поддержки, в том числе при изменении экспрессии трофических факторов, а также при хроническом демиелинизирующем процессе за счет нарушения трофического влияния олигодендроглиоцитов и миелин-аксональных взаимодействий [6; 8].

В формировании неврологического дефицита при РС большое внимание уделяется балансу между деструктивными и репаративными процессами [3]. В качестве механизмов регресса клинических симптомов рассматриваются уменьшение выраженности острых воспалительных реакций, ремиелинизация и улучшение проведения за счет перераспределения натриевых каналов в демиелинизированных аксонах. Еще одним фактором, обуславливающим восстановление тех или иных функций при необратимом повреждении миелина и аксонов при РС, считается кортикальная реорганизация [2; 5]. Таким образом, такой известный феномен, как пластичность мозга, обусловленный несколькими субстратами (включая увеличение аксональной экспрессии натриевых каналов, синаптические изменения, рекрутмент параллельных проводящих путей или «латентных» связей, реорганизацию отдаленных областей, как, например, субкортикальных ядер, проецирующихся на кору), может иметь адаптивное значение в ограничении функциональных проявлений аксонального повреждения при РС [1; 5].

Приведенные представления определяют подходы к патогенетическому лечению РС, которые состоят из двух основных направлений: 1) лечение обострений и периодов резкого нарастания активности заболевания, 2) предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности.

Данные изучения естественного течения РС и результаты клинических испытаний показали, что чем раньше начнется адекватное лечение, чем реже и мягче проходят обострения РС, тем меньше в последующем выражены атрофические процессы, определяющие стойкие неврологические нарушения, т. е. тяжесть заболевания.

Современная оценка эффективности методов лечения РС основана на обязательном использовании ряда критериев, объективизирующих изменения в клиническом состоянии больных по трем направлениям:

Для купирования тяжелых обострений РС может использоваться плазмаферез (2–3 сеанса). Высокая эффективность его применения показана и в сочетании с внутривенным введением метилпреднизолона, после каждой манипуляции, по 500–1000 мг.

В ряде случаев для снижения частоты и выраженности обострений, замедления частоты и выраженности инвалидизации используется внутривенное введение иммуноглобулина G. Предполагается несколько возможных механизмов его влияния: связывание и активация патогенных антител к иммуноглобулинам; блокада Fc-рецептора на мононуклеарных фагоцитах, модулирование эндогенной продукции иммуноглобулинов, ослабление комплемент-опосредованных эффектов; нейтрализация молекул, вовлеченных в воспалительные реакции; индукция противовоспалительных цитокинов и апоптоза [7]. Однако в настоящее время отсутствие больших контролируемых клинических исследований, ограниченность данных МРТ, отсутствие четко установленной схемы введения при высокой стоимости препарата являются основными проблемами в применении иммуноглобулина при РС.

В настоящее время основным направлением патогенетической превентивной терапии РС является применение препаратов, изменяющих течение РС, к которым относятся иммуномодуляторы и иммуносупрессоры.

Иммуномодулирующие средства являются первой линией этой терапии при РС и включают: интерфероны-бета — Бетаферон (интерферон бета-1b), Ребиф (интерферон бета-1а) для подкожного введения и Авонекс (интерферон бета-1а) для внутримышечного введения, а также глатирамера ацетат (Копаксон-Тева).

Все три препарата на основе интерферона бета получают с помощью генно-инженерных методов с использованием рекомбинантной ДНК. Копаксон-Тева является синтетическим аналогом одной из иммуномодулирующих зон миелина человека.

Для лечения ремитирующего РС показаны все три препарата интерферона бета. Бетаферон применяется в дозе 250 мкг (8 ММЕ) подкожно через день. Следует отметить, что, в отличие от Ребифа и Авонекса, Бетаферон вырабатывается Escherichia coli и отличается от природной молекулы. Ребиф — единственный препарат с двумя зарегистрированными дозами (22 мкг и 44 мкг). Рекомендованная доза Ребиф составляет 44 мкг подкожно три раза в неделю. Ребиф в дозе 22 мкг рекомендуется пациентам, которые не переносят более высокую дозу, для титрования дозы в течение первого месяца терапии и у пациентов в возрасте от 12–18 лет для терапии ювенильного РС. Авонекс вводится внутримышечно 1 раз в неделю в дозе 30 мкг (6 ММЕ). Для лечения вторично-прогредиентного РС применяются только два препарата — Бетаферон и Ребиф в дозе 44 мкг. Глатирамера ацетат показан для лечения только пациентов с ремитирующим течением РС и вводится подкожно ежедневно в дозе 20 мг.

Результаты рандомизированных клинических испытаний с выполнением всех современных требований доказательной медицины показали, что регулярное проведение лечения указанными иммуномодулирующими препаратами больных с ремитирующим РС безопасно, позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть обострений (в среднем на 25–33% по сравнению с плацебо), а также достоверно замедлить темпы прогрессирования инвалидности. Позитивный эффект стабилен на протяжении по крайней мере 5–10 лет наблюдения, особенно при раннем начале лечения. Сходные результаты получены при использовании Бетаферона у больных с вторично-прогрессирующим РС. Для лечения пациентов с клинически изолированным синдромом доказана эффективность двух препаратов — Авонекса и Бетаферона в плане замедления сроков формирования достоверного РС.

Указанные препараты имеют разные механизмы действия. Так, терапевтические эффекты интерферонов бета связаны с влиянием на презентирование антигенов и угнетением пролиферации и активации воспалительных клеток; угнетением продукции провоспалительных цитокинов и изменением цитокинового профиля в сторону противовоспалительного фенотипа; а также уменьшением поступления лейкоцитов в ЦНС через гематоэнцефалический барьер за счет влияния на молекулы адгезии, хемокины и матриксные металлопротеиназы, что ведет к уменьшению поражения нейронов. Кроме этого, интерферон бета индуцирует синтез фактора роста нервов астроцитами и усиливает секрецию нейротрофина эндотелиальными клетками при их взаимодействии с Т-лимфоцитами [4].

В свою очередь, к препаратам, модулирующим течение РС, относится глатирамера ацетат, который обладает несколькими механизмами действия: конкурентное с основным белком миелина связывание с молекулой ІІ класса главного комплекса гистосовместимости, участвующей в презентировании антигенов, а также активация Th2-фенотипа CD4+ Т-клеток, пересекающих гематоэнцефалический барьер и секретирующих противовоспалительные цитокины (интерлейкины-4, интерлейкин-10, интерлейкин-13, трансформирующий фактор роста-бета), что приводит к угнетению аутоиммунного ответа на множественные антигены миелина [7]. Кроме того, показано, что глатирамер ацетат-специфичные Т-клетки экспрессируют нейротрофический фактор мозгового происхождения и трансформирующий фактор роста-бета.

Помимо эффективности, не меньшее значение имеет и безопасность назначения лекарственных средств. Из побочных эффектов при лечении интерферонами встречаются гриппоподобные (лихорадка, головные, мышечные и суставные боли), местные (гиперемия, болезненность), сердечно-сосудистые (гипотензия, тахикардия и аритмии) и гематологические (лейкопения, тромбоцитопения) реакции, а также неврологические симптомы (нарастание выраженности спастичности, реже — усугубление другой неврологической симптоматики на фоне гриппоподобных явлений). Нечастым, но серьезным побочным эффектом является депрессия с суицидальными мыслями. Однако в настоящее время предполагается, что лечение интерферонами бета не повышает риск развития депрессивных нарушений, а может индуцировать или обострять существовавшие ранее психические симптомы.

К наиболее частым побочным эффектам глатирамера ацетата относят местные реакции, однако возможно развитие и общих системных реакций, включающих вазодилятацию, боли в груди, одышку, учащенное сердцебиение, состояние тревоги.

К препаратам второй линии, изменяющим течение РС, относятся лекарственные средства с иммуносупрессивным действием: натализумаб (Тисабри); неселективные препараты — митоксантрон (Новантрон), алемтузумаб; селективные препараты — ритуксимаб, кладрибин. Эти средства показаны при значительном ухудшении течения ремитирующего и вторично-прогредиентного РС, при условии неэффективности препаратов интерферона бета или глатирамера ацетата.

В России зарегистрирован лишь митоксантрон. В связи с этим в нашей стране используется только данный препарат. Митоксантрон обладает иммуносупрессивным эффектом на Т- и В-лимфоциты, снижает продукцию провоспалительных цитокинов, а также, как показано in vitro, индуцирует апоптоз антиген-презентирующих клеток и дезактивирующий макрофаги. Механизм действия митоксантрона заключается в том, что он вызывает повреждение ДНК, а также нарушает репарацию ДНК путем подавления топоизомеразы-ІІ. Предполагается несколько схем применения препарата — по 12 мг/м2 внутривенно каждые 3 или 6 месяцев, лучше также в сочетании с метилпреднизолоном. Для лечения пациентов со злокачественным течением заболевания целесообразно ежемесячное введение митоксантрона внутривенно капельно с премедикацией 1 г метилпреднизолона внутривенно капельно на протяжении 6 месяцев. Суммарная доза не должна превышать 100 мг/м2. Назначение митоксантрона как у мужчин, так и у женщин требует особой осторожности ввиду возможности развития кумулятивной кардиотоксичности, угнетения кроветворения и гонадной дисфункции. В связи с этим продолжительность курсового лечения составляет не более двух лет и включает не более 8 инфузий, обязательно под контролем ЭХО-кардиографии.

Одним из активно разрабатываемых новых направлений в терапии РС является использование моноклональных антител, направленных на специфические антигены. Так, антитела к молекулам адгезии могут ингибировать один из основных этапов патогенеза РС — взаимодействие с эндотелиальными клетками и миграцию лимфоцитов через ГЭБ. Одним из таких препаратов, прошедших клинические испытания при РС, является натализумаб, связывающийся с альфа4-субъединицей альфа4бета1- и альфа4бета7-интегрина [10]. Натализумаб показан в качестве монотерапии для лечения пациентов с ремитирующим РС, у которых на фоне предшествующей терапии интерфероном бета наблюдалось хотя бы одно обострение, или пациентов с быстро прогрессирующим тяжелым ремитирующим течением, у которых наблюдалось не менее двух обострений за предшествующий год и выявлена отрицательная динамика на МРТ (новые очаги, накапливающие контрастное вещество, или увеличение общего объема очагового поражения мозга по количеству Т2-очагов). Препарат вводится каждые 4 недели внутривенно капельно в течение 1 часа в дозе 300 мг. Курсовое лечение, как правило, рассчитано на 2 года. Однако при этом необходимо учитывать повышенный риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и возможное повышение риска других оппортунистических инфекций [4].

В настоящее время изучаются различные препараты для перорального приема, включая иммуносупрессивные агенты кладрибин и лаквинимод. Также выявлено угнетение активированных лимфоцитов под влиянием финголимода, показана иммуномодуляторная и иммуносупрессивная активность диметилфумарата. Данные препараты продемонстрировали эффективность при РС, по меньшей мере, по нейровизуализационным данным [5]. В том числе изучается возможность назначения при РС статинов, которые помимо гиполипидемического действия обладают и иммуномодуляторной активностью [6; 9].

Поскольку ведущим механизмом нарастающей инвалидизации пациентов с первично-прогрессирующим течением РС принято считать преобладающие дегенеративные изменения в нервной ткани, все вышеуказанные препараты оказались неэффективными в терапии первично-прогрессирующего РС. В настоящее время ведется разработка препаратов, обладающих нейропротективными свойствами.

Таким образом, существует большое количество терапевтических направлений при РС, большинство из которых, вероятнее всего, будут применяться в практике лечения в ближайшее время. При этом предпочтение будет отдано препаратам, направленным на конкретные патогенетические механизмы демиелинизирующего процесса при РС.

Источник