какие таблетки статины для снижения холестерина

Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa.jpg» title=»Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа»>

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.

Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.

В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.

Рекомендации по лечению

Особенно важно лечение статинами для людей

Дозировка и корректировка дозы

Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5–3,0 ммоль/л.

Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ

Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.

Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.

Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.

Побочные эффекты

Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.

Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.

Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:

Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом

О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.

Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.

Достоверность исследований

Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.

Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.

О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск.

Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.

В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.

Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.

Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.

Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами.

И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.

Источник

Подсказки фармацевту: ЛС при атеросклерозе

Гиполипидемические препараты: механизм действия, побочные эффекты и особенности приема

Атеросклероз, в основе которого лежит комплекс сложных нарушений метаболизма липидов, — один из важнейших факторов риска развития сосудистых катастроф. Тесно связанная с ним гиперхолестеринемия выявляется более чем у 60 % госпитализированных пациентов в возрасте 30–69 лет [1]. Поэтому препараты, способствующие нормализации липидных параметров, пользуются в аптеках стабильным спросом. По всей вероятности, он будет только расти: ведь средний возраст населения России растет и число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличивается. И чтобы качественно проводить фармконсультирование, первостольникам важно помнить, как работают гиполипидемические ЛС, какие побочные эффекты они проявляют и о чем необходимо предупредить клиента с соответствующим рецептом.

Начало начал: классификация гиполипидемических средств

В первую очередь вспомним, какие гиполипидемические средства есть в настоящее время в ассортименте аптек.

Таблица 1: Гиполипидемические ЛС

Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП)
Ингибиторы синтеза холестерина (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутаргил коэнзим А-редуктазы, или статины) аторвастатин, ловастатин, питавастатин, правастатин,
розувастатин, симвастатин, флувастатин
Ингибиторы всасывания холестерина из кишечника эзетимиб
Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов Производные фиброевой кислоты, или фибраты гемфиброзил
фенофибрат
Препараты, снижающие холестерин в крови (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП) Кислота никотиновая

Гиполипидемические препараты нормализуют липидный профиль за счет реализации различных механизмов. Среди них [1, 2]:

Рассмотрим подробнее, как работают представители различных подгрупп гиполипидемических препаратов и какие особенности они имеют.

Фармакология статинов

Статины — препараты первой линии для лечения гиперлипидемии, которые выделяются самой высокой липолитической активностью среди всех подгрупп гиполипидемических препаратов [3, 4]. Первые представители статинов были получены из плесневых культур. Речь идет о ловастатине — он был выделен в 1980 году из содержащегося в почве плесневого грибка Aspergillus terreus. В клинической практике ловастатин начал применяться в 1987 году, положив начало эре самых мощных гиполипидемических средств [5].

Последующие ЛС этой подгруппы имеют полусинтетическое (симвастатин, правастатин) и синтетическое происхождение (флувастатин, аторвастатин, розувастатин).

Механизм действия статинов

Статины снижают синтез холестерина и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени за счет угнетения активности ключевого фермента, участвующего в раннем этапе синтеза холестерина (ГМГ-КоА-редуктазы, — прим. ред.). В результате происходит цепочка изменений [3]:

Важно отметить, что гиполипидемический эффект при приеме статинов проявляется быстро, приблизительно в течение недели после начала терапии.

Кроме того, для статинов характерны нелипидные плейотропные эффекты, среди которых следует выделить:

Статины также оказывают профилактическое действие в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что они снижают риск смертности от больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) и развития сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Результаты Кокрановского обзора свидетельствуют, что статины снижают риск повторного инсульта [4].

К статинам (как, впрочем, и к гиполипидемическим препаратам других подгрупп) не развивается устойчивость.

Безопасность статинов при беременности не изучалась, поэтому женщинам репродуктивного возраста во время лечения важно использовать эффективную контрацепцию. При лактации статины также противопоказаны [5].

Побочные эффекты

Как правило, статины хорошо переносятся, однако негативные реакции при их приеме возможны. Среди самых распространенных — диспепсические явления (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, снижение аппетита), неврологические (головокружение, раздражительность). На фоне приема статинов может ощущаться мышечная боль и ассоциированная с ней мышечная слабость: они возникают у 10 % пациентов [4].

Редким серьезным побочным эффектом статинов является разрушение мышечной ткани — рабдомиолиз. Он проявляется при комбинации неблагоприятных факторов, например, приеме статинов на фоне применения иммунодепрессантов [4].

О чем предупредить клиента?

Статины быстро оказывают гиполипидемическое действие, однако, даже если анализы демонстрируют нормализацию уровня липидов, отменять препараты без рекомендации врача нельзя. При их отмене уровень липидов часто вновь повышается. Препараты применяют длительно, иногда пожизненно.

Препараты, ингибирующие всасывание холестерина в кишечнике

Первым и пока единственным лекарством этой подгруппы стал эзетимиб. Он работает в основном в ворсинчатом эпителии щеточной каймы тонкой кишки.

Механизм действия основан на ингибировании транспортера холестерина в энтероцитах кишечника. Это обеспечивает снижение всасывания холестерина примерно на 50 %. Также уменьшается уровень ЛПНП и ЛПОНП на 20–25 % и незначительно повышается содержание ЛПВП.

Максимальное действие препарата развивается через две недели. При монотерапии в стандартной дозе 10 мг в сутки эзетимиб обеспечивает снижение концентрации ЛПНП не более чем на 17–18 %, поэтому чаще его применяют в комбинации со статинами [3].

Побочные эффекты

Обычно, эзетимиб хорошо переносится. В редких случаях он может вызывать изменение уровня ферментов печени, а также боли в спине, артралгию, слабость [1, 3].

О чем предупредить клиента?

Если доктор выписал комбинацию эзетимиба и статинов, важно придерживаться рекомендаций и принимать оба препарата, чтобы достичь оптимального гиполипидемического эффекта.

Фибраты

Фибраты — первые эффективные гипотриглицеридемические препараты, которые начали использовать для лечения атеросклероза. Выделяют два поколения этой подгруппы: к первому относится клофибрат, который в настоящее время не зарегистрирован из‑за низкого профиля безопасности. Появились данные, что на фоне продолжительного применения клофибрата увеличивается смертность, не связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также повышается риск развития опухолей пищеварительного тракта и печени [1].

Сегодня применяются только фибраты второго поколения, имеющие благоприятный профиль безопасности: фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и гемфиброзил.

По эффективности все фибраты второго поколения сходны, а вот по фармакокинетике препараты различаются. Наиболее длительно действует фенофибрат (20–25 часов) и ципрофибрат (более 48 часов) [1]. При этом максимальный клинический эффект развивается только спустя несколько недель применения. Так, для гемфиброзила этот показатель составляет не менее 4 недель.

Механизм действия фибратов до сих пор остается не до конца ясным [5]. Исследования последних лет свидетельствуют, что многие их эффекты связаны со взаимодействием с рецепторами, активируемыми пероксисомными пролифераторами (PPAR). Они играют существенную роль в регуляции транскрипции генов. Фибраты связываются с PPAR, которые экспрессируются в первую очередь в печени и бурой жировой ткани, и, предположительно, за счет PPAR-опосредованной стимуляции окисления жирных кислот, обеспечивают [4]:

На фоне приема фибратов также уплотняются атеросклеротические бляшки в стенке сосудов, что приводит к увеличению их просвета. Кроме того, препараты этой группы оказывают антиагрегантное действие.

Фибраты назначаются длительно, как правило, на протяжении нескольких лет.

Побочные эффекты

Нежелательные реакции при приеме фибратов развиваются в 2–15 % случаев. Чаще всего возникают диспепсические расстройства — тошнота, диарея; кожные реакции (сыпь). Реже появляются сонливость, нарушение оттока желчи, миозит.

О чем предупредить клиента?

Фибраты лучше применять утром во время еды, поскольку синтез липопротеидов, богатых триглицеридами, интенсивнее происходит именно в утренние часы.

Производные никотиновой кислоты

Ниацин, или никотиновая кислота при атеросклерозе, — один из самых «заслуженных» препаратов, который используется для лечения гиперлипидемии с 1955 года [6]. Она действует только после превращения в организме в никотинамид и последующего связывания с коэнзимами кодегидразой I и кодегидрозой II, которые переносят водород.

Отличительные действия никотиновой кислоты по сравнению с другими гиполипидемическими препаратами — способность выраженно повышать уровень ЛПВП, а также вазодилатирующий эффект.

Гиполипидемическое действие ниацина требует более высоких доз, чем необходимо для проявления витаминного эффекта. В среднем доза никотиновой кислоты как гиполипидемического средства в 100 раз выше, чем в качестве витамина [1].

Механизм действия основан на ингибировании липолиза триглицеридов в жировой ткани. Ниацин уменьшает синтез ЛПОНП, снижает уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и повышает содержание ЛПВП на 15–30 %. Препарат также обладает антиатерогенными свойствами [5].

Наряду с гиполипидемическим эффектом никотиновая кислота расширяет мелкие сосуды (в том числе сосуды головного мозга), улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие.

Уровень триглицеридов начинает падать уже через 1–4 дня после начала приема никотиновой кислоты, в то время как содержание холестерина падает на 5–7 день использования препарата.

Побочные эффекты

Наряду с довольно мощными гиполипидемическими свойствами ниацин выделяется плохой переносимостью. До 40 % пациентов отказываются от ее приема из‑за побочных эффектов [6]. Одним из побочных эффектов, связанных с низким комплаенсом, является ощущение жара и приливов, обусловленное выбросом простагландинов. Этот эффект может быть снижен за счет постепенного титрования дозы и назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг за полчаса до приема никотиновой кислоты.

На фоне применения высоких доз никотиновой кислоты (как правило, составляющих 2–6 г в сутки) возможно появление кожного зуда и диспепсии — рвоты, диареи. Существует риск образования пептической язвы желудка, нарушения функции печени, повышения уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови. Из-за возможного развития гиперурикемии никотиновая кислота противопоказана при подагре. Ее также не рекомендуется применять при сахарном диабете и метаболическом синдроме [1, 3].

Ввиду не лучшей переносимости никотиновой кислоты были синтезированы ее производные, имеющие более высокий профиль безопасности. Одним из самых назначаемых стал ксантинола никотинат.

О чем предупредить клиента?

Ниацин за счет вазодилатирующего действия может потенцировать эффект гипотензивных препаратов и приводить к внезапному снижению артериального давления, поэтому использовать ее на фоне антигипертензивной терапии нужно осторожно, после консультации с врачом [7].

Никотиновую кислоту рекомендуют принимать во время еды.

Комбинированная гиполипидемическая терапия

В некоторых случаях врачи назначают комбинацию гиполипидемических препаратов с различным механизмом действия. Самое распространенное показание — тяжелая гиперлипидемия. Чаще всего фибраты применяют в сочетании со статинами. Никотиновую кислоту с другими гиперлипидемическими средствами комбинируют очень осторожно, под контролем врача [6].

При неэффективности двухкомпонентной схемы лечения могут применяться сразу три препарата, например, статины, ингибиторы всасывания холестерина и никотиновая кислота [3].

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Мифы о статинах

«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»

«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»

«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»

Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.

В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!

В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.

В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.

Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!

Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.

Попробуем разобраться с самыми частыми:

На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.

Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.

Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!

Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.

На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.

Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска

Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.

Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания

На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.

На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.

Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.

На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)

На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.

В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!

Источник

Целесообразность назначения статинов больным с артериальной гипертонией

Заболевания сердечно-сосудистой системы в РФ, как и в индустриально развитых странах, занимают первое место. В настоящее время (по данным Euro Heart Survey) в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 830 человек на 100 тысяч населения, при э

Заболевания сердечно-сосудистой системы в РФ, как и в индустриально развитых странах, занимают первое место. В настоящее время (по данным Euro Heart Survey) в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 830 человек на 100 тысяч населения, при этом среди мужчин эта цифра достигает 1100. В странах Восточной Европы соотношение сердечно-сосудистой и общей смертности составляет 60%, тогда как в западноевропейских странах это соотношение равно лишь 35%.

Артериальная гипертония (АГ) достаточно часто сочетается с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что увеличивает риск неблагоприятных исходов (прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта). Сочетание факторов риска ССЗ в большей степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов, нежели простое сложение влияния таких факторов риска, как АГ или гиперлипидемия по отдельности [1]. Кроме того, большинство сердечно-сосудистых событий развивается у лиц с умеренно выраженными факторами риска, чем у лиц с ярко выраженным единичным фактором риска.

Как известно, основная цель лечения АГ — максимальное снижение долговременного сердечно-сосудистого риска. Это возможно лишь при воздействии на все модифицируемые факторы риска, в том числе и нарушение липидного обмена.

Среди препаратов, влияющих на обмен липидов (общий холестерин сыворотки, его фракции, а также триглицериды), бесспорным лидером являются статины. В крупных исследованиях (MRFIT, 4 S, CARDS, WOSCOPS, ASCOT-LLA, JUPITER) была показана их бесспорная эффективность.

Как известно, механизм действия статинов обусловлен ингибицией ГМК-КоА-редуктазы, фермента, определяющего скорость синтеза холестерина на раннем этапе превращения гидроксиметил-глютарил коэнзима-А в мевалоновую кислоту. В результате развивающегося относительного дефицита внутриклеточного холестерина печеночная клетка увеличивает число апоВ-Е-рецепторов на своей мембране. Эти рецепторы связывают холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижают его концентрацию в крови [2]. Итогом этих процессов является снижение в крови содержания общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, в то же время повышается содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Сочетание статинов с антигипертензивными препаратами повышает активность последних. В связи с этим возникает вопрос: могут ли статины сами по себе оказывать гипотензивный эффект. Известно, что лица с нормальным артериальным давлением (АД) и гиперхолестеринемией в ответ на ментальный стресс отвечают избыточным повышением АД [3]. В экспериментальной работе [4] в опытах на крысах со спонтанной гипертензией (но нормальным липидным профилем) назначение статинов приводило к снижению АД с 204 ± 6 мм рт. ст. до 184 ± 5 мм рт. ст., что сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением вазоконстрикции, индуцируемой ангиотензином II, уменьшением экспрессии рецепторов АТ1 в стенке аорты на 50%. Активность клеточной NO-синтетазы увеличивалась на 209 ± 46% по сравнению с контролем. В исследовании Brisighela Heart Study [5] 1356 больных с гиперхолестеринемией рандомизировали и лечили в течение 5 лет либо диетой с низким содержанием жиров, либо холестирамином, либо гемфебразилом или правастатином. Отмечено, что особенно большим было снижение АД в группе больных, получавших правастатин (13%), в то время как у больных в группах, отличных от статинов, снижение АД было лишь на 10%. Эффект снижения АД у больных, получающих статины, не является стойким. Milionis H. J. [6] в своем обзоре, посвященном анализу антигипертензивного действия статинов, отметил, что влияние статинов на АД варьировало от нейтрального до благоприятного (снижение систолического АД (САД) = 8–13 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) = 5–7,8 мм рт. ст.). Как указывает Ю. М. Лопатин [7], еще в 1999 г. на небольшой группе пациентов с АГ и гиперхолестеринемией было отмечено достоверное усиление антигипертензивного действия эналаприла и лизиноприла при их сочетании с правастатином или ловастатином [8]. Кроме того, полагают, что статины усиливают антигипертензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов кальция (АК), но не атенолола и диуретиков [9]. В исследовании ASCOT-LLA прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг у больных АГ обеспечил снижение частоты всех коронарных событий на 21%, фатальных и нефатальных инсультов на 27%, случаев развития стабильной формы стенокардии на 41%. В исследовании ЭЛАСТИКА [10] убедительно показана эффективность комбинации статинов и лизиноприла у больных АГ и нарушениями липидного обмена. В обстоятельной публикации [11] показана целесообразность назначения статинов у больных АГ, сочетающейся с гиперлипидемией.

Антигипертензивный эффект статинов связывают с их плейотропным действием, которое традиционно рассматривается как влияние статина на эндотелий в виде нормализации его функции — восстановлении барьерной функции, увеличении синтеза оксида азота (мощной вазодилятирующей субстанции). Кроме того, плейотропное действие статинов включает антитромботический эффект (снижение агрегации форменных элементов крови, повышение активности фибринолиза), антипролиферативный эффект (в отношении гладких мышечных волокон сосудов), противоспалительное и антиаритмическое действие, регресс гипертрофии левого желудочка и ряд других [12]. Снижение АД гипотетически связывают с дополнительным эффектом статинов в виде уменьшения изопреноидных промежуточных продуктов холестерина и снижением долихолов, герантилгераноевой и фарсенилфарсеноевой кислоты. Таким образом, назначение статинов оказывает весьма благоприятный эффект у лиц с АГ, сочетающейся с гиперлипидемией (естественно, при продолжающейся антигипертензивной терапии) или же без липидных нарушений (но с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений). В Европейских рекомендациях по лечению АГ (2007) по этому поводу безапелляционно сказано: «Гиполипидемические средства показаны всем больным АГ, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2-го типа с целью снижения сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП до 2,3 ммоль/л соответственно), целесообразно присоединение эзетимиба [13] или других препаратов. К сожалению, в реальной клинической практике мы сталкиваемся с недостаточно частым назначением статинов больным ишемической болезнью сердца (ИБС) (в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда), не говоря уж о больных с АГ. Между тем своевременное назначение статинов существенно снижает вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, хотя этот эффект достаточно отсрочен. Вероятно, ожидание быстрого эффекта и является одной из причин редкого назначения статинов (в том числе и при ИБС). С другой стороны, преувеличенная боязнь врачей (и пациентов) появления возможных нежелательных эффектов (повышения АСТ, АЛТ и КФК) также сдерживает назначение статинов (в том числе и в полной дозе). Статины хорошо переносятся, но тем не менее следует помнить о возможности повышения ферментов печени и развития миопатии (рабдомиолиза). Рекомендуется выполнять тесты, позволяющие оценить функцию печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ), а также уровень КФК перед началом терапии, и повторять эти исследования через 1 месяц, 3 месяца, а затем через каждые полгода. На практике серьезное нарушение функции печени в сравнении с плацебо встречается довольно редко (Heart Protection Study Group // Lancet. 2002; 360: 7–22). В ходе довольно крупного исследования с включением 10000 пациентов в течение 5 лет миопатия (с определением ферментов, в том числе и КФК) отмечалась только у 0,11% пациентов в сравнении с 0,06% в контрольной группе (Staffa et al. // N Engl J Med 2002; 539–540).

Больным с АГ очень высокого риска или же при сочетании АГ и гиперлипидемии статины следует принимать неограниченно долго, так как их отмена вновь закономерно приведет к росту холестерина, ЛПНП, триглицеридов.

Литература

В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник